29 de mayo de 2016

Fumar durante el embarazo se relaciona el desarrollo de esquizofrenia en los hijos

Se sabe que el fumar durante el embarazo contribuye a problemas en el útero y luego del nacimiento, incluyendo bajo peso al nacer y dificultades atencionales. La nicotina fácilmente cruza la placenta y llega a la sangre fetal, afectando especialmente el desarrollo cerebral, causando cambios a corto y largo plazo en la cognición y potencialmente contribuyendo a anormalidades del neurodesarrollo. 
Un estudio realizado en las Escuela de Salud Pública Mailman y Centro Médico de la Universidad Columbia, el Instituto de Psiquiatría del estado de New York y colegas en Finlandia, reporta una asociación entre fumar durante el embarazo y un riesgo mayor de esquizofrenia en niños. El paper evaluó 977 casos de esquizofrenia y controles pareados entre hijos nacidos en Finlandia entre 1983 y 1998 que fueron requisados en el registro nacional del país. Los resultados mostraron que un nivel alto de nicotina en la sangre de la madre se asociaba con un incremento en el riesgo de desarrollar esquizofrenia en los hijos. Estos resultados persistieron luego de ajustar factores que también podrían influir en los mismos, como la historia psiquiátrica paterna y materna, el estatus socioeconómico y la edad de la madre.
La exposición intensa a la nicotina se asoció con un incremento del 38% en las probabilidades de desarrollar esquizofrenia.
Alan Brown, autor principal del estudio, dice que este es el primer estudio basado en biomarcadores, en mostrar una relación entre la exposición del feto a la nicotina y la esquizofrenia. Además explica que la investigación contó con la mayor muestra de casos de esquizofrenia hasta el momento en estudios de este tipo.
Los científicos analizaron datos de un gran cohorte nacional de mujeres embarazadas quienes participaron en el Estudio Prenatal de Esquizofrenia Finlandés; a su vez, sus hijos participaron del Cohorte Maternal Finlandés, que archivó un millón de muestras de sueros prenatales desde 1983. Los sueros se extraen durante el primer trimestre y el principio del segundo. Por último, utilizaron el Registro de Altas para Pacientes Ambulatorios del Hospital Finlandés para identificar todos los diagnósticos grabados de admisiones psiquiátricas y citas de tratamiento de pacientes ambulatorios.
La cotinina, un marcador confiable de la nicotina en el suero materno, fue encontrada en el 20% de las madres cuyos hijos luego desarrollaron esquizofrenia, comparadas con solo el 14.7% de las madres en el grupo control.
Brown no solo espera que se replique este estudio para poder prevenir el fumar durante el embarazo y así bajar las tasas de esquizofrenia, además confía en que futuras investigaciones identificarán los mecanismos biológicos responsables de esta asociación. El autor también recomienda estudiar el efecto de la cotinina maternal en relación al trastorno bipolar, el autismo y otros trastornos.
Alejandra Alonso

La teoría del Cerebro Triuno - Neuroplasticidad cerebral


PaulMCLean
Después de haberte explicado en qué consiste la neuroplasticidad cerebral y haberte contado cómo se forman las redes hebbianas –redes neuronales- que conforman el soporte físico del aprendizaje, debería pasar a contarte cómo funciona cerebralmente el proceso del aprendizaje. Sin embargo, antes de ello, creo que debo contarte cómo está estructurado nuestro cerebro desde el punto de vista evolutivo ya que este conocimiento es básico para entender el resto de funciones cerebrales en relación con nuestro comportamiento.
En la década de 1950, el neurocientífico norteamericano Paul MacLean desarrolló la teoría del cerebro truino. Las investigaciones de MacLean sugieren que nuestro cerebro se desarrolló incorporando cada vez funciones más complejas, sin embargo en lugar de integrar las funciones más primitivas en el resto del cerebro, estas funciones continuaron siendo gestionadas por la estructura más antigua ya que era la que estaba altamente especializada en gestionar dichas funciones. Algunos detractores de esta teoría afirman que no se puede simplificar el funcionamiento del cerebro a esta estructuración, debido a que, por ejemplo, no se puede entender un cerebro cognitivo sin su aspecto emocional y viceversa. Sin embargo, la teoría en ningún momento afirma que una parte del cerebro actúa  independientemente de la otra, sino que es una forma de estructurar el cerebro para poder entender su funcionamiento, basada en su desarrollo evolutivo y en la complejidad de sus funciones y que para nada excluye que el cerebro funcione en red mediante la interacción de todas y cada una de sus estructuras.
La teoría de MacLean dice que el cerebro se puede dividir en tres estructuras principales, según la complejidad de sus funciones:
  1. Cerebro triunoEl cerebro instintivo o reptiliano, que compartimos básicamente con el resto de los reptiles.
  2. El cerebro límbico o mamífero, que compartimos con la mayoría de los mamíferos.
  3. El cerebro cognitivo-ejecutivo o cerebro humano que, aunque lo poseen otros animales de forma poco evolucionada,  se puede decir que es el que nos hace humanos por el desarrollo que alcanzó en el homo sapiens-sapiens, hace unos 150.000 años, según los antropólogos.
Los tres cerebros se desarrollaron en forma de capa uno por encima del otro.
El cerebro instintivo o reptiliano
cerebro reptil
Está compuesto por el tallo cerebral, los ganglios basales y el sistema reticular y ocupa el 5% de la masa cerebral. Su función principal, al igual que en el resto de las especies, es asegurar nuestra supervivencia y la de la especie. Esta área cerebral no entiende de pasado o futuro, sólo vive el presente y así reacciona. Actúa como primer filtro de la información que percibimos del medio ambiente. Su función es actuar y ante posibles amenazas sólo tiene dos tipos de respuesta: ataque o huida. Es el responsable de nuestra resistencia al cambio ya que evalúa a lo conocido como seguro y a lo desconocido como peligroso para la supervivencia.

El cerebro límbico o mamífero
Está constituido por 6 estructuras y ocupa el 10% de la masa cerebral:
  1. cerebromamiferoEl tálamo
  2. La amígdala (emociones)
  3. El hipotálamo
  4. Los bulbos olfatorios
  5. La región septal
  6. Hipocampo (memoria)
Con la aparición de este cerebro, aparece la capacidad de aprender y modelar las respuestas automáticas pro-supervivencia y por lo tanto memorizar nuevas respuestas para poder utilizarlas en situaciones futuras semejantes. Es decir procesa experiencias presentes y pasadas.
Un reptil nace con todo lo necesario para sobrevivir y su capacidad de aprendizaje es muy limitada. Sin embargo un gatito nace sin saber cazar y es el aprendizaje lo que le permitirá sobrevivir.
Funciona como segundo filtro de la información que ingresa a nuestro cerebro evaluando los estímulos en dos grupos: Dolor o placer, el dolor lo considera malo para la supervivencia y el placer como bueno para la misma.  A diferencia del cerebro instintivo, el cerebro emocional es adaptable y por lo tanto acepta situaciones o estímulos nuevos, a los que evalúa como placer o dolor. Cada vez que experimentemos dolor o placer, nuestro cerebro límbico buscará la causa y la guardará en la memoria. Estos aprendizajes no son nunca fijos o indelebles, aunque cuando se asocian a dolores o placeres muy intensos son muy difíciles de modificar y nos llevará a lo que llamamos conductas de acercamiento cuando los estímulos estén relacionados con el placer y de alejamiento o lucha cuando estén relacionados con el dolor. En todos los casos, en términos de esta codificación en la memoria, cuando hablamos de placer no hablamos de felicidad, sino de si es garantía de supervivencia y en el caso del dolor, peligroso para la supervivencia. La información percibida por nuestros sentidos tarda 125 milisegundos en llegar a este sistema, recuerda este dato porque será muy importante para comprender nuestras reacciones emocionales.
 El cerebro cognitivo-ejecutivo o cerebro humano
cerebrohumano
Es la parte más desarrollada del cerebro y en los seres humanos es la que nos diferencia del resto de los animales. Su función cognitiva-ejecutiva hace referencia a la capacidad de procesar la información de forma consciente. Ocupa el 85% de la masa cerebral, no obstante el cerebro instintivo y el cerebro límbico, a pesar de ocupar sólo un 15% de nuestro cerebro tienen una influencia enorme en nuestra actividad cerebral debido a que son los primeros en evaluar los estímulos percibidos –¿recuerdas los 125 milisegundos?-.  El cerebro cognitivo, se enciende siempre después de los cerebros anteriores, la información tarda 375 milisegundos más en llegar a esta estructura cerebral, y es de acción lenta ya que consume mucha energía.

Es donde se llevan a cabo los procesos intelectuales superiores, el desarrollo social, el proceso racional de entendimiento y análisis, la planificación y la habilidad de procesar experiencias futuras y la creatividad mediante la imaginación.
En él se encuentra la parte que nos hace realmente humanos y ésta son los lóbulos pre-frontales y está estructurado en dos hemisferios, el  hemisferio izquierdo está asociado con el razonamiento lógico, el análisis, la descomposición de un todo en partes y el lenguaje y el hemisferio derecho está asociado a la creatividad, la imaginación, los procesos asociativos globales, las relaciones espaciales y al proceso de las emociones
Esta vez ha habido más información que en las ocasiones anteriores, pero creo que era necesario para redondear el tema.
En el próximo artículo nos meteremos de lleno en analizar el proceso cerebral del aprendizaje y los DBA – Dispositivos Básicos del Aprendizaje -, que son la atención, la motivación y la memoria.
https://bluesmarteurope.wordpress.com/2013/01/22/la-teoria-del-cerebro-triuno/

Paul MacLean y el cerebro triuno

El cerebro triuno

Paul MacLean, antiguo director del Laboratorio del Cerebro y el Comportamiento del Instituto Nacional de Salud Mental de los EEUU, elaboró un modelo de cerebro basado en su desarrollo evolutivo. Se le denomina como "teoria del cerebro triuno" porque MacLean sugiere que el cerebro humano son actualmente tres cerebros en uno. Cada una de las capas o "cerebros" fueron añadiéndose sucesivamente como respuesta a las necesidades evolutivas. Las tres capas son el sistema reptiliano, o Complejo-R, el sistema límbico y el neocortex. Cada capa está orientada hacia funciones separadas del cerebro, pero las tres interactúan sustancialmente.

El Complejo Reptiliano

El Complejo-R se compone del tronco cerebral y del cerebellum. Su objetivo está estrechamente relacionado con la supervivencia física real y el mantenimiento del cuerpo.


El Complejo-R está formado por el tronco cerebral y el cerebelo. Su objetivo está estrechamente relacionado con la supervivencia física real y el mantenimiento del cuerpo.El cerebelo dirige el movimiento. La digestión, reproducción, circulación, respiración, y la ejecución de la respuesta "lucha o huida" al estrés se alojan en el tronco encefálico.Dado que el cerebro reptiliano se refiere principalmente a la supervivencia física, las conductas que regula tienen mucho en común con los comportamientos de supervivencia de los animales. Desempeña un papel crucial en el establecimiento de territorio, la reproducción y la dominación social. Las características primordiales de los comportamientos del Complejo-R es que son automáticos, tienen una cualidad ritual, y son muy resistentes al cambio.

El Sistema Límbico


El sistema límbico, el segundo cerebro en evolucionar, alberga los centros primarios de la emoción. Incluye la amígdala, que es importante en la asociación de los acontecimientos con las emociones, y el hipocampo, que se activa para convertir la información en la memoria a largo plazo y en la recuperación de la memoria. El uso repetido de las redes nerviosas especializadas en el hipocampo aumenta la memoria de almacenamiento, por lo que esta estructura está involucrada en el aprendizaje tanto a través de experiencias comunes como del estudio deliberado. Sin embargo, no es necesario conservar cada bit de información que se aprende. Algunos neurocientíficos creen que el hipocampo ayuda a seleccionar la que la memoria ha almacenado, tal vez por la fijación de un "marcador emocional" hacia algunos eventos para que tengan la posibilidad de ser recuperados. La amígdala entra en juego en situaciones que despiertan sentimientos como el miedo, la piedad, la ira o la indignación. El daño a la amígdala puede suprimir un recuerdo cargado de emoción. Dado el sistema límbico establece vínculos entre emociones y el comportamiento, sirve para inhibir el complejo R y su preferencia por formas rituales, sus formas habituales de responder.

El sistema límbico también está implicado en actividadesprimarias relacionadas con la alimentación y el sexo, especialmente si se tiene que ver con nuestro sentido del olfato y las necesidades de unión, y las actividades relacionadas a la expresión y a la mediación de las emociones y sentimientos, incluyendo emociones vinculadas de forma conexa. Estossentimientos protectores y de amor son cada vez más complejos como el sistema límbico y el neocórtex con el que enlaza por arriba.

El Neocortex


También denominado corteza cerebral, constituye las cinco sextas partes del cerebro humano. Es la parte externa de nuestro cerebro, y tiene aproximadamente del tamaño de una página de periódico arrugada. La neocorteza fabrica el lenguaje, incluyendo posible el habla y la escritura . Hace pensamiento posible el pensamiento lógico y formal y nos permite mirar hacia adelante y planear para el futuro. La neocorteza también contiene dos regiones especializadas, una dedicada al movimiento voluntario y la otra al procesamiento de la información sensorial.

https://sites.google.com/site/cerebrohumanoycalculoracional/algunos-nombres/paul-maclean-cerebrotriuno

MacLean - El cerebro triuno - Infografía


Términos asociados a la Esquizofrenia - Infografía

Alogia (pobreza en el habla). Literalmente “sin habla”. Se manifiesta por una pobreza en el habla, con respuestas
breves, ...

26 de mayo de 2016

Tto Cognitivo-conductual de la esquizofrenia - Enlace



Por Mª José González Aranda

Entrenamiento Metacognitivo en Psicosis y Esquizofrenia

Desde hace unas semanas venimos trabajando en nuestro centro sanitario con el programa de Entrenamiento Metacognitivo para personas que padecen una esquizofrenia o psicosis en general. En esta entrada queremos daros a conocer este programa, desarrollado por la Universidad de Hamburgo y que cuenta con el respaldo de numerosas investigaciones.
En nuestro caso, las personas que están participando en este programa padecen una patología dual, es decir, que a la enfermedad psiquiátrica se une un problema de adicción a drogas como el cannabis, alcohol, cocaína o heroína, entre otras, con un tiempo de abstinencia mínimo de dos semanas. La respuesta hasta ahora es muy positiva para las personas que asisten, apreciándose una mejoría en los síntomas positivos de la psicosis.
El entrenamiento metacognitivo de este programa está basado en losfundamentos teóricos de la terapia cognitivo-conductual para la esquizofrenia, aunque utiliza un enfoque terapéutico algo diferente. Se compone de ocho módulos que cubren diferentes temas acerca de los errores cognitivosmás comunes y los sesgos cognitivos que son típicos de la esquizofrenia. Se estima que estos errores y sesgos pueden culminar en la creación de falsas creencias hasta el punto de convertirse en delirios (Freeman, 2007; Moritz & Woodward, 2007; Moritz, Vitzthum, Randjbar, Veckenstedt & Woodward, 2010).
Las sesiones tienen por objeto aumentar la conciencia del paciente sobre estas distorsiones y enseñarles a reflexionar sobre ellas de una forma crítica,a complementar y a cambiar su actual repertorio de solución de problemas.
Dado que la psicosis no es un suceso repentino e instantáneo, sino que a menudo está precedida por un cambio gradual en la evaluación de los conocimientos propios y del entorno social, (ej. Klosterkötter, 1992) la potenciación de las competencias metacognitivas puede actuar como profilaxis en un episodio psicótico. Para ayudar en este proceso, se entrega a los participantes unas tareas para casa al final de cada período de sesiones.
Cada módulo comienza con elementos psicoeducativos y “normalizadores”: el dominio respectivo (ej. salto a conclusiones) se presenta mediante varios ejemplos y ejercicios y se discute e ilustra la probabilidad de cometer errores de la cognición humana. En un segundo paso, se destacan los extremos patológicos para cada sesgo cognitivo. Se les muestra a los pacientes como exageraciones en los sesgos del pensamiento (normal) pueden llevar a problemas en la vida diaria y, a veces, culminar en delirios. Esto se ilustra con ejemplos de personas con psicosis,constituyendo una oportunidad para los participantes del grupo para intercambiar sus propias experiencias si así les parece. Los pacientes aprenden a detectar y desactivar trampas cognitivas. Las estrategias de afrontamiento disfuncionales(ej. evitación, supresión del pensamiento) se ilustran también en este contexto, junto con formas de reemplazarlas por estrategias más útiles.
El propósito principal del EMC es cambiar la “infraestructura cognitiva” de la ideación delirante. En la última versión del EMC hacen hincapié en la relación entre los estilos de pensamiento, las alucinaciones y la psicosis. Las disfunciones cognitivas básicas, tales como problemas de atención, no forman parte del programa, pues estas deficiencias son comunes en una variedad de grupos de trastornos psiquiátricos, por lo que no queda claro si representan factores de vulnerabilidad específicos de la psicosis.
La intervención se realiza de forma grupal, aunque también existe la posibilidad de trabajar los distintos módulos de forma individual, existiendo material específico diseñado para cada modalidad. El programa ha de ser llevado a cabo por un profesional especializado en salud mental, psicólogo/a o psiquiatra preferiblemente, que tengan experiencia con pacientes con trastornos del espectro de la esquizofrenia y en terapia grupal. También pueden ser enfermeras/os de Salud Mental y terapeutas ocupacionales especializados en Salud Mental.
El presente programa está disponible en varios idiomas y se puede descargar de forma gratuita a través del siguiente enlace: http://www.uke.de/mkt
https://neuronados.wordpress.com

Actividades ocupaciones para la esquizofrenia - Enlace


Prof. Dr. Armesto

24 de mayo de 2016

Terapéutica de la esquizofrenia, que expectativas tener

El tratamiento de esta enfermedad está hoy, mas regulado y organizado, que hace una década. Esencialmente, ya no se discute que el mejor tratamiento es el psicofarmacológico, esto es, la utilización de fármacos antipsicóticos. Además, está más clarificado, organizado y aceptado, que el tratamiento debe ser interdisciplinario. Con lo cual se entiende que este tratamiento debe ser integral. Por otra parte, la esquizofrenia se trata, de últimas, de una enfermedad crónica y de largo plazo, con recidivas, y así debería ser contemplada en el sistema de obra social de cobertura. En general, éstos ponen límites muy estrictos a los tiempos de internamiento, de psicoterapia, de hospital de día, del tipo de medicamentos y cuestionan, además, si existe la posibilidad de intentos de suicidio. Estos acontecimientos no deben ser más manejados de esta manera.
Igualmente, siempre debe estar la familia adecuadamente informada y, a veces, el mismo paciente, que estamos frente a una enfermedad prolongada en su tratamiento. Por ello, todo debe ser convenientemente explicado y aclarado.
Frente a la enfermedad esquizofrénica, sea esta aguda o crónica y, antes de iniciar la estrategia de la medicación antipsicótica, tenemos que llevar a cabo una decisión fundamental: la eventual internación del paciente y plantearnos si conviene o no iniciar un tratamiento antipsicótico ambulatorio. Si no conocemos al paciente, a su familia y a su historia, posiblemente si deberá plantearse la internación y, todos sabemos, que difícil se torna esta situación al principio. A veces solemos persuadir; la familia está angustiada, a veces desunida y no tiene porque entender todo. Explicar y aclarar, siempre es lo mejor. A veces este trámite es sencillo y otras no. A veces, no hay mas remedio que recurrir a los equipos de traslados privados o a la fuerza pública para la internación del mismo, hecho éste que genera aún más angustia. Esto, que muchos ven como privación de la libertad, puede tener una alternativa que es la internación domiciliaria, que sólo se podrá implementar bajo ciertas circunstancias.
Por lo tanto tenemos que decidir:
-atención ambulatoria
-internación domiciliaria
-internación psiquiátrica de Urgencia o por Autointernación en una Clínica Psiquiátrica, Hospital General público o privado, con Servicio de Internación psiquiátrica, Hospital Neuropsiquiátrico.
-intervención eventual de la fuerza pública (internación policial)
-comunicación al Juez de turno (internación judicial).
Cada una de estas posibilidades tiene una tramitación especial y debe ser cuidadosamente encarada, siempre ayudando al paciente, a su familia y al resto de los que se involucren en este suceso.
En principio no medicar si no tenemos resueltos estos hechos. La utilización de antipsicóticos, además de la responsabilidad inherente inmediata, implica el seguimiento del paciente. Además, debemos saber qué tipo de estado clínico general previo tiene el mismo, que no siempre es el ideal. No es aconsejable la utilización de medicación depot inyectable o de liberación prolongada, de entrada, sin conocer el caso. La alternativa de utilizar antipsicóticos en gotas, para administrárselos al paciente sin su consentimiento, no resulta del todo conveniente, aunque a veces sea inevitable, se deberá evaluar bien cada situación.
Si frente a la naturaleza de la urgencia hay peligro de vida, en este caso, se debe medicar directamente para evitar daños mayores que pudieran devenir de un estado de intensa agitación. Son los estados de extrema necesidad, en donde el médico siempre debe actuar, acompañado de una historia clínica que fundamente dicha prescripción. Incluso en la urgencia se debe intentar buscar inicialmente una persuasión del paciente, en caso de no lograrlo es correcto entonces reducir a éste físicamente.
Si se está dentro del marco hospitalario sólo el médico es el responsable y tiene la competencia necesaria para indicar su contención física y es responsable de todo éste proceso. También puede suceder que una sola aplicación de medicación no logre el efecto esperado. Por diversas razones, ya sea por el intenso grado de excitación -a veces tarda unos días- se deberá entonces indicar por escrito la contención física permanente del paciente y velar por ella (esto implica supervisar). Y así explicárselo a la familia.
Paralelamente, deberá evaluarse el problema de la deshidratación simultánea en que caen estos enfermos. Todo este acontecimiento que es desagradable para quien no entiende el problema, conviene explicarlo a la familia que, desprevenidamente, según el contexto en que se van sucediendo las cosas, no comprenden el porqué de nuestra indicación y pueden generar prejuicios de todo tipo que alteren el futuro de la relación médico-paciente-familia, eje esencial para la adherencia al cualquier tratamiento psiquiátrico.
Examen clínico necesario básico y previo a toda medicación con antipsicóticos
-Examen clínico general, peso.
-Estado general de nutrición e hidratación.
-Examen neurológico.
-Análisis básicos de sangre (hemograma y hepatograna), orina.
-Rx. de torax. ECG
-Análisis de embarazo.
-Descartar contraindicaciones.
-Historia psicofarmacológica.
-Evaluación de medicaciones actuales no antipsicóticas.
-Evaluación de abuso de sustancias (análisis toxicológico de orina).
Los antipsicóticos típicos ejercen esencialmente cuatro acciones farmacológicas básicas:
1) bloqueo de los receptores DA2
2) bloqueo de los receptores colinérgicos muscarínicos
3) bloqueo de los receptores alfa adrenérgicos (alfa 1)
4) bloqueo de los receptores colinérgicos muscarínicos(acción antihistamínica H1).
Dependiente del DA: efecto antipsicótico (DA mesolímbico), extrapiramidal (DA nigroestriatal), ginecomastia, amenorrea y galactorrea (infundíbulo-tubárica), déficit cognitivo(mesocortical).
Dependiente del M1: somnolencia, sequedad de boca, visión borrosa, constipación.
Dependientes del alfa: mareo, hipotensión arterial, disfunción sexual
Dependientes del H1: aumento de peso y somnolencia.
Los nuevos antipsicóticos (denominados neurolépticos atípicos) se caracterizan por: 1) acción antipsicótica, 2) pocos efectos extrapiramidales, 3) escasamente o directamente no modifican los niveles de prolactina y 4) tienen baja capacidad de inducir catalepsia en los animales. La clozapina es el paradigma de referencia, ésta interactúa con nueve neurotransmisores a saber: alfa adrenérgico, histaminérgico, muscarínico, dopaminérgico (DA1-DA2-DA4) y serotoninérgico (5-HT2-5-HT3-5-HT2c). Ninguna de estas acciones puede explicar la agranulocitosis que presentan algunos pacientes. Para fundamentar la acción antipsicótica de este neuroléptico, lo más significativo es el bloqueo simultáneo de: los receptores DA2 y de los receptores 5HT2. Por lo tanto los neurolépticos antagonistas serotonín-dopaminérgicos son: la risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazole etc. y están indicados para el tratamiento de los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia.

ClozapinaBaja afinidad para el DA2 con alta afinidad para el DA4, alta afinidad para el 5-HT2 y 5-HT3.
Risperidonamayor potencia antagonista 5-HT2 que DA2 pero la afinidad DA2 es mayor en comparación con la clozapina, bloquea además los alfa 1, H1
Olanzapinaalta afinidad para los 5-HT 2a que por lo DA2, bloquea el DA1 y el DA4. y los Alfa 1, H1 y M1.
Quetiapinase une fuertemente a los 5-HT2 y relativamente baja en los DA1 y DA2. También exibe una afinidad histaminérgica y un alfa 2
Aripiprazole: agonista parcial de los receptores DA2-DA3-DA4
Ziprasidonetiene la relación mayor 5-HT2/DA2, se une fuertemente a los 5-HT2a y 5-HT2c y presenta alta afinidad por los DA3
Otras indicaciones de los psicofármacos antipsicóticos
-Esquizofrenias en todas sus formas clínicas
-Psicosis afectivas, depresiones psicóticas
-Psicosis esquizoafectivas
-Psicosis delirantes agudas o crónicas; paranoias
-Reacciones paranoides
-Psicosis puerperales
-Psicosis epilépticas
-Psicosis tóxicas (anfetaminas, cocaína, alcohol)
-Síndrome de Gilles de la Tourette
-Delirium tremens
-Descompensaciones en psicópatas
-Abstinencia a sustancias
-Agitación-confusión senil y arterioesclerótica
-Síndromes psico-orgánicos y demencias (Corea de Huntington, etcétera)

Esquemas de tratamiento para la esquizofrenia
Brote esquizofrénico:
Haloperidol 10-20 mg./día i.m. u oral. Se puede iniciar este plan de manera inyectable i.m. para continuar p.o. a la semana dependiendo de la gravedad o intensidad clínica del brote. De ser necesario, asociar con antiparkinsonianos anticolinérgicos, como el trihexifenidilo o el biperideno. Generalmente, deben asociarse con fármacos ansiolíticos e hipnóticos. Estos pueden ser benzodiacepínicos o neurolépticos, por ejemplo: diazepam, lorazepam, clonazepam o clorpromazina, clotiapina, levomepromazina. Un esquema clásico, que ha tenido excelentes resultados por vía oral, ha sido y es:

Haloperidol:               10-20 mg. día
Clorpromazina:       100-300 mg./día
Levomepromazina:   50 mg./noche.

Sigue vigente, más que nunca, el criterio terapéutico de oligofarmacia versus polifarmacia. El haloperidol tiene un excelente perfil antipsicótico agudo, pero es poco sedativo, por ello es útil el esquema presentado arriba de tres neurolépticos, en donde se emplea el perfil ansiolítico e hipnótico de la clorpromazina y la levomepromazina respectivamente. Pero, debemos tener presente, que al ser los tres bloqueadores dopaminérgicos se sumarán los efectos extrapiramidales. Por ello otro esquema puede ser el siguiente:

Haloperidol:                        10-20 mg./día
Lorazepam:                          10 mg./día o
Clonazepam:                           2-6 mg./día
Flunitrazepam:                  2-4 mg./noche
Zuclopentixol acuphase: eventual c/3días    

El esquema moderno de ataque de un brote psicótico agudo es elegir entre los siguientes antipsicóticos atípicos:

Clozapina: 150-600 mg./día p.o. en 3 tomas.
Olanzapina: 10-20 mg./día p.o. en 2 tomas.
Quetiapina: 50-600 mg./día p.o. en 3 tomas
Risperidona:  4-8 mg./día p.o. en 3 tomas.
Ziprasidona: 80-160mg./día p.o. en 2 tomas.
Aripiprazole: 15-30 mg./día p.o. en 2 tomas.

Otros antipsicóticos típicos utilizados son:

Zuclopentixol: antipsicótico inyectable sedativo: 1 amp. I.m. cada tres días (Clopixol acuphase amp. 1 o 2ml, 50 mg. de zuclopentixol/ml).
Clotiapina: 40-160 mg. /día (Etumina).
Trifluorperacina: 5-25 mg./día (Stelazine).
Tioridacina: antipsicótico de perfil sedativo: 200-600 mg./día (Meleril).
Fluspirileno: antipsicótico de acción prolongada en ampollas de 12mg): 6-12 mg./semana. (Imap).

Una vez cedida la fase aguda (período de latencia de semanas), estas dosis pueden reducirse gradualmente a la mitad. También puede luego pasarse a una forma de depósito, si la tolerancia ha sido buena. Por ejemplo: haloperidol decanoato 1 o 3ml i.m. por mes; pipotiazina (Piportyl L4 amp. de 1 y 4 ml, 25 mg/ml), bromperidol (Bromodol), zuclopentixol (Clopixol depot decanoato). Otra alternativa es la Pimozida (Orap 24) v.o.
Tratamiento electroconvulsivante
Este tratamiento sigue siendo universalmente un método con demostrada eficacia y seguridad para las siguientes indicaciones clínicas: 1) en la psicosis aguda con alucinaciones imperativas de autoeliminación que no remiten con tratamiento antipsicóticos (típicos o atípicos). 2) dentro del circuito terapéutico de las denominadas esquizofrenias resistentes. 3) catatonía aguda con compromiso del estado general y 4) depresión postbrote que no mejore con antidepresivos. Actualmente el TEC debe aplicarse según las normas vigentes, esto es, en un quirófano y bajo anestesia general. Desde ya, siempre tendrá que haber un consentimiento por parte del paciente y de su familia.
Tratamiento de mantenimiento
Hay tres opciones: 1) suspender todo una vez superado el brote agudo, la suspención de la medicación antipsicótica debe ser siempre gradual; 2) dar una dosis de mantenimiento permanente durante un plazo de 6 meses hasta dos años y evaluar. Esta medicación puede ser una única toma oral o ser una forma inyectable mensual depot. Siempre estos antipsicóticos pueden ir asociados con ansiolíticos y eventualmente con un hipnótico; 3) antirecurrenciales cuando estén indicados. Se deben implementar todas las prácticas psicoterapéuticas que norman un tratamiento integral. Muchas recidivas en esta etapa surgen como consecuencia de la no adhesión del paciente al tratamiento, que puede ser o por los efectos adversos de éstos o, por todos los conflictos del mismo paciente no tratados, y su conflictos vinculares familiares y sociales que siempre existen. Muchas recaídas son producidas por la misma familia. Es fundamental una sostenida relación equipo de salud mental-paciente.
Tratamiento en la resistencia farmacológica
Cuando no ceden los síntomas agudos, luego de la administración de dos antipsicóticos durante al menos 6-12 meses. La resistencia puede ser debida o a un problema psicofarmacológico (ajustar las dosis y el tratamiento), o a un problema clínico, esto es la naturaleza de la enfermedad, que puede ser crónica o subcrónica. Medidas: asegurar la incorporación correcta del medicamento al paciente, pues ante la duda deberá dosarse el psicofármaco antipsicótico en sangre (hecho no habitual), evaluar que algunas psicosis duran un tiempo mayor, darle tiempo a la psicosis. Se puede establecer que unos 30 días son un tiempo razonable para iniciar un plan de mayor dosificación. La conducta terapéutica es duplicar la dosis inicial (eventualmente triplicar). Por ejemplo: haloperidol 40 mg./ día, durante 30 días más. Examinar la posibilidad de cambiar por otro antipsicótico: mejor un atípico. En el caso de estos últimos, por ejemplo, la olanzapina, sabemos que no es más antipsicótica si subimos por encima de 20 mg día; acá cabe la posibilidad de asociar con otro atípico o con un típico. Por ejemplo: olanzapina plus risperidona; olanzapina plus haloperidol; olanzapina plus trifluorperacina, etcétera. Por lo tanto, la secuencia de tratamiento frente a una esquizofrenia resistente sería: típicos atípicos mezclas TEC. En nuestro criterio, el fracaso de esta secuencia junto con las medidas integrales del tratamiento harían suponer que estamos frente una forma resistente de tratamiento.
No olvidar que el 35% de las psicosis agudas tendrá un curso crónico, un 35% mejorará rápidamente con tratamiento, y un 35% restante mejorará moderadamente en el tiempo. Además, siempre se presentarán las formas clínicas de defecto que son naturalmente resistentes.
Una situación generadora de resistencia es la depresión postbrote, que puede ser debida, ya sea, a la enfermedad en curso, a una reacción del mismo paciente frente a su enfermedad o, a una acción farmacológica de la medicación antipsicótica . Nunca estará demás hacer un lavado de 7-15 días para replantear el tratamiento. Muchos pacientes mejoran en este wash-out. También es fundamental evaluar la incorporación de psicofármacos antidepresivos al plan general de tratamiento. El hecho más preocupante es que, esta depresión, puede movilizar un intento de suicidio consumado o no y de diverso grado de gravedad.
Es fundamental el estímulo psicosocial y la psicoeducación familiar respecto de la enfermedad del paciente. Igualmente que cualquier tipo de psicoterapia.
Tratamiento de la etapa crónica
En general, es cuando estamos frente a una psicosis que ya lleva de evolución más de 6 meses a dos años. Organizar las diferentes alternativas terapéuticas ambulatorias, de internación, de inserción escolar, profesional, social. Neurolépticos depot, evaluar costo/beneficio. Medicación de control mensual. Controles clínicos de laboratorio de rutina cada 3-6 meses. Psicoterapia individual, grupal, terapia ocupacional, hospital de día, de noche.
Deben evaluarse siempre los siguientes criterios para la continuación o mantenimiento del tratamiento con antipsicóticos:
Revisar el diagnóstico clínico transversal/longitudinal.
Evaluar: las funciones cognitivas, sociales, autonomía y dependencia, calidad de vida, cumplimiento, efectos secundarios, dinámica familiar, costo del tratamiento, empleo, etcétera.
Siempre informar a la familia y al paciente.
Efectos adversos motores agudos y crónicos por el uso de los psicofármacos antipsicóticos típicos:
1º) Inhibición motora: semejante a un síndrome parkinsoniano.
leve: predominante en el rostro (mirada extraña, fija con escaso parpadeo, e hipomimia).
moderada: predominante en el cuerpo, caminan envarados hacia adelante, a pequeños pasos y sin balanceo de brazos. (están indicados los fármacos tipo trihexifenidil o biperideno).
gravesíntomas extrapiramidales severos agudos (SES), que es una catatonía aguda acinética y rígida, no hipertérmica. El paciente no camina y se queda en cama. El sensorio está despejado y se debe controlar la temperatura y la frecuencia del pulso. Está indicado la suspensión inmediata de los antipsicóticos ya que hay peligro de un SNM. Cambiar de antipsicótico.
2º) Reacción extrapiramidal aguda (REA): complicación distónica aguda, que sobreviene en los primeros días de tratamiento con antipsicóticos, y que, consiste en una rotación espasmódica de la musculatura del cuello con desviación conjugada de la mirada hacia arriba y protrusión de lengua, semejante a un tortícolis espasmódico. Rara vez, la contracturación aguda, ocurre en la musculatura de la faringe, lo que puede producir desde un ronquido hasta severas dificultades respiratorias agudas. El tratamiento es el biperideno y el diazepam y/o lorazepam en ampollas por vía endovenosa o intramuscular, donde podremos observar que cede rápidamente. Se sugiere no discontinuar la medicación antipsicótica, a lo sumo reducir las dosis.
3º) Temblor, acatisias agudas, discinesias agudas (mandibulares, antebrazo, mano; son oscilantes, principalmente cuando el enfermo está ansioso), calambres, etcétera. El tratamiento es el uso de antiparkinsonianos anticolinérgicos.
4º) Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): es la complicación más grave por el uso de antipsicóticos típicos. Es una catatonía acinética rígida aguda hipertérmica. Hay que suspender los antipsicóticos e implementar tratamiento con bromocriptina (Parlodel), dantrolene (lo utilizan los anestesistas para la hipertermia maligna), benzodiacepinas. Tratamiento electrocoinvulsivante (TEC). De persistir la psicosis de base utilizar un neuroléptico atípico.
5º) Discinesias tardías (DT): es la complicación crónica por el uso prolongado de antipsicóticos típicos (35 % de los pacientes tratados con antipsicóticos típicos durante dos años). Es una secuela motora coreica predominantemente buco-lingual. El tratamiento es muy difícil (clozapina, L-Dopa y carbidopa, buspirona, ácido valproico, clonazepan, vitamina E, etcétera). En principio se debe suspender el antipsicótico involucrado. Lo esencial es la prevención. Examinar al paciente con la boca abierta y con la lengua adentro, una vermiculación precoz y temblorosa es un signo a tener presente. Debe evaluarse siempre, luego de superado el brote agudo y cuando la ingesta supere los 6 meses.
Efectos adversos esperables por el uso de los psicofármacos antipsicóticos atípicos:
Efectos adversos comunes: sedación
Clozapinaneutropenia con leucopenia. Por ello, el control permanente con hemogramas de rutina, es lo esencial.
Risperidonaefectos extrapiramidales, aumento de la prolactina. Control de la misma en sangre.
Olanzapinaaumento de peso. Control de lípidos e insulina en sangre.
Quetiapinahipotensión arterial, acatisia. Aumento de peso.
Aripiprazole: extrapiramidalismos, ansiedad
Ziprasidoneextrapiramidalismos, calambres, ansiedad e insomnioprolongación del período QT del ECG. Control periódico con ECG.

En términos generales todos estos fármacos de última generación, además de ser de probada eficacia, son de muy buena seguridad y, todo lo que pueda surgir es perfectamente previsible y tratable. No olvidemos, que son estos nuevos medicamentos los que han generado la mejor calidad de vida en los pacientes tratados, justamente, por no producir los efectos secundarios cognitivos y motores extrapiramidales por todos conocidos.
Por estos eventuales efectos adversos, todo medicamento antipsicótico, sea típico o atípico, debe ser controlado y seguido clínicamente de manera regular. La responsabilidad es estrictamente médica, por lo tanto intransferible a nadie, ni siquiera al paciente, aunque haya prestado su consentimiento escrito. Todo debe estar cuidadosamente asentado en la Historia Clínica del paciente y guardarla por lo menos por 10 años. Si el paciente, por la razón que fuera, decide cambiar de profesional, dejar constancia escrita de este hecho. Finalmente, cuando se medica con antipsicóticos tenemos la obligación de velar por ese tratamiento, y saber que sucedió en el tiempo, si el paciente no concurre más siempre dejar constancia escrita.
Conclusiones
El tratamiento integral de esquizofrenia debe incluir un plan adecuado para cada paciente en donde estén contempladas las siguientes opciones de tratamiento:
Psicoterapia individual, psicoterapia familiar, psicoterapia grupal, Comunidad terapéutica, Psicodrama, Hospital de Día, psicoeducación, rehabilitación, terapia ocupacional y medicación antipsicótica . Todo esto, en conjunto, va a favorecer la adherencia del paciente a un tratamiento global y beneficiará así, a la larga, a todo el sistema asistencial, familiar y social. Es lo que se denomina el mejoramiento de la calidad de vida que es a lo que debe tender todo nuestro esfuerzo.
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fuente
Alberto Monchablon Espinoza
 Médico Psiquiatra, Prof. Regular Adjunto de Salud Mental, Facultad de Medicina, UBA

http://www.alcmeon.com.ar